霍乱-马拉维（2023-02-09）

疫情描述

形势概述

马拉维正在经历广泛的霍乱疫情。自2022年3月3日以来，所有29个县报告了36 943例病例和1210例相关死亡。这是该国历史上最致命的一次霍乱疫情。

自1998年以来，霍乱在马拉维流行，据报告在雨季（11月至5月）会暴发季节性疫情。然而，目前的疫情已经延续到旱季，自2022年3月以来一直有报告的病例。

由于雨季持续，地理分布广泛，病死率居高不下，达3%以上，所以马拉维政府于2022年12月5日宣布本次持续的霍乱疫情为突发公共卫生事件。目前，该国疫情在地理上分布广泛且报告的病例数量众多，使应对疫情的所有能力捉襟见肘，从而加大了严重公共卫生影响的风险。马拉维的疫情是在全球霍乱疫情激增的背景下发生的，这制约了疫苗、检测试剂和治疗药物的供应。

随着上个月病例的急剧增多，人们担心，如果没有强有力的干预措施，疫情将继续恶化。

病例描述

2022年3月2日在马钦加县医院实验室确认一例霍乱病例后，马拉维公共卫生部于2022年3月3日向世卫组织通报了霍乱疫情。

2022年3月3日至2023年2月3日期间，马拉维所有29个县共报告发生了36 943例病例，包括1210例死亡（总病死率为3.3%）。29个县中有27个正在发生活跃的传播。与12月（7017例）相比，1月份病例数（17 078例）的增长率为143%。截至2月3日，马拉维湖畔的曼戈切县是受影响最严重的地区，报告发生了6974例病例和114例死亡（病死率为1.6%）。

当前的疫情是在热带风暴安娜（2022年1月）和气旋贡贝（2022年3月）之后于2022年3月从马钦加县开始的，这两次风暴造成洪水，导致原本就免疫力低下的人口流离失所，使他们无法获得安全饮用水、环境卫生和个人卫生。疫情主要局限于南部区受洪水影响的地区，直到2022年8月蔓延到该国北部和中部地区。自2022年12月以来，病例已蔓延回到该国南部，所有地区都受到影响，包括该国两个主要城市布兰太尔和利隆圭。

自疫情开始以来，截至2023年2月3日，21至30岁年龄组受影响最大（占病例的27.7%），其次是11至20岁年龄组（22.8%）。在所有病例中，17 943例为男性，占病例总数的57%。截至2023年1月29日，报告的大多数死亡发生在60岁及以上人群中。大多数死亡病例为男性（66%）。

从1998年至今，该国一直有霍乱病例的报告，特别是在南部地区，该地区地势低洼，平坦，雨季容易发生洪水。报告病例和死亡人数最多的年度是1998/99年度（25 000例，860例死亡，病死率为3.4%）、2001/02年度（33 546例，968人死亡，病死率为2.3%）和2008/09年度（5751例，125例死亡，病死率为2.2%）。

图1：2022年3月3日至2023年2月3日马拉维每天疑似和确诊霍乱病例数（n=36 943）及死亡人数（n=1210）

资料来源：马拉维卫生和人口部

图2：2022年3月3日至2023年2月3日马拉维确诊和疑似霍乱病例（n=36 943）及死亡人数（n=1210）按县分列的地域分布情况

资料来源：马拉维卫生和人口部

图3：2022年3月3日至2023年2月3日马拉维按年龄和性别分列的确诊和疑似霍乱病例数（n=36 943）

资料来源：马拉维卫生和人口部

霍乱流行病学

霍乱是一种急性肠道感染，由摄入受到污染的水或食物中的霍乱弧菌引起。它主要与环境卫生不佳和安全饮用水供应不足有关。这是一种毒性极强的疾病，可引起严重的急性水样腹泻，导致高发病率和高死亡率，并且根据暴露频率、暴露人群和环境，可迅速传播。霍乱对儿童和成人都有影响。如果不治疗，重症霍乱可在数小时内使人丧命。

潜伏期为摄入污染食物或水后12小时至5天。大多数人感染霍乱弧菌后无任何症状，但在感染后1-10天内，细菌会出现在患者的粪便中并被排泄到周围环境中，有可能感染他人。在有症状的病人中，多数会出现轻度或中度症状，而少部分病人会发展成重症，出现急性水样腹泻和呕吐，并导致严重脱水。霍乱是一种易于治疗的疾病。大多数人可以通过及时给予口服补液盐溶液（ORS）成功治疗，成功的补液治疗可以使病死率保持在1%以下。

人道主义危机带来的后果，例如供水和环卫系统不能正常运转，或将人群安置在条件差并过于拥挤的营地，当存在此细菌时或此细菌传入后，都可增加霍乱的传播风险。

采取多部门方法，包括将监测、供水、环境卫生和个人卫生措施（水卫项目）、社会动员、治疗和口服霍乱疫苗相结合，对于控制霍乱疫情和减少死亡至关重要。

公共卫生应对

自2022年3月宣布发生疫情以来，卫生部、世卫组织及其他伙伴开展了突发事件应对活动。

协调和应对：

马拉维政府于2022年12月5日宣布正在发生的霍乱疫情为突发公共卫生事件。这导致将霍乱纳入该国负责协调疫情应对的总统冠状病毒病工作组的工作。总统工作组负责COVID-19和霍乱事务的成员视察了所有受影响的地区，以了解情况。
为了管理疫情，起草了一份经过成本核算的国家霍乱应对计划，并正在定期更新计划。世卫组织及其他伙伴正在支持实施与该计划相一致的各种活动。启动了国家和区县级紧急行动中心，以便与其他伙伴协调多部门应对工作。
在受影响区县设立了霍乱应对多部门协调小组。
国家事件管理小组继续协调疫情技术应对工作。事件管理小组每周在利隆圭的公共卫生紧急行动中心举行两次会议。世卫组织的事件管理小组每周举行三次会议以了解国家事件管理小组会议的最新情况，并协调如何对所有应对措施支柱提供有效支持。
在世卫组织和合作伙伴的支持下，由卫生部在所有技术专题领域牵头，继续例行提供技术支持并协调现场级的实施工作。
跨境防范工作正在进行中，卫生部、世卫组织以及莫桑比克和赞比亚合作伙伴的卫生官员通过区县间委员会举行会议。

监测：

已向所有受影响区县部署了国家快速反应小组。
卫生监测助理人员接受了积极进行病例调查和监测方面的培训。
继续在社区和卫生设施一级开展病例发现工作。在每个县建立的快速反应小组继续对病例进行调查。
正在收集和分析数据，并定期编制和发布情况报告。正在对霍乱形势进行深入的流行病学分析。
数据收集工具已统一、印刷并分发给所有区县。正在编制更多的工具，以便在出现大量病例时满足报告方面日益增长的需求。
卫生部在世卫组织及伙伴的支持下，通过利用社区卫生志愿者加强了基于社区的监测，以便及早发现病例。利隆圭县是受影响最严重的区县之一，已启动综合社区干预措施，以阻断传播并减少与霍乱有关的死亡。在六个高负担区县也实施了同样的干预措施，然后在所有区县进行了推广。
卫生部和世卫组织正在对病例数和死亡人数较高的区县进行联合现场业务视察。
正在高负担区县征聘和部署监测官员和数据分析员，以改进报告和数据质量。
目前，一个由当地和国际增援人员组成的团队正在该国支持加强信息管理、监测和数据管理。该团队继续以每日和每周情况报告的形式制作信息产品，绘制地图来说明病例和死亡率负担、霍乱治疗中心/霍乱治疗单位的位置以及按年龄组、地点和治疗设施分列的死亡概况，以便指导有针对性的干预措施。

加强卫生系统/病例管理：

病例管理最初是通过所有受影响区县中的大量（345个）霍乱治疗单位进行的。随着病例的严重程度和地理范围越来越清晰，这种情况已经合理化，涉及的中心也减少了。这提供了机会，可以在尊重分散方法的同时加强护理质量。在一些需求量很大的地区，已经建立了新的机构或扩大了原有机构（例如利隆圭的布瓦伊拉医院和25区医院）。
上周在四个地区（萨利马、布兰太尔、利隆圭、巴拉卡）和20多个地点对霍乱治疗单位进行了审查和评估，确定了紧急需求并努力进行后勤投入。这包括改善水电供应，改进废物管理，提供床位和医疗设备以处理危重疾病。
与各伙伴和卫生部合作开展了员工培训，包括培训了13名医生、46名培训者教员和大约200名护理人员，随时准备部署到有需要的地区。
已经创建并与卫生部商定了关于患者护理的标准化核心材料，以便能够记录治疗和反应情况（包括液体和观察表）。
为了建立患者层面的数据以充实护理质量并加强我们对霍乱表现的理解，已与卫生部商定了纸质和电子数据采集表，并开始部署到各个霍乱治疗中心。
建立了三级医院的支持性监督网络，提供从专科中心到患者治疗区的外展服务，以提高所提供的护理质量，并支持霍乱治疗单位的工作人员。
绘制合作伙伴和治疗中心示意图的工作仍在继续，并确定了正式和非正式的转诊途径。这包括来自高负担地区和特定人口统计（例如2岁以下儿童）的人，并为增加霍乱治疗中心员工数量提供了信息。
世卫组织和各伙伴支持在高负担社区建立口服补液点，包括在第25区、第18区、利库尼和布瓦伊拉社区。目前，已在10个高负担区县建立了47个口服补液点，作为社区病例的初级保健点。向教会领袖、酋长、村长、社区卫生工作者和志愿者介绍了口服补液点的运作方式，并强调了社区的参与。需要迅速扩大口服补液点的覆盖面，以提供早期干预并避免因严重脱水而住院。
正在三个区县的霍乱治疗中心进行关于感染预防和控制以及水、环境卫生和个人卫生的支持性监督视察。指导的主要领域包括：在霍乱治疗中心进行护理期间根据疾病的严重程度对患者进行的隔离、插入设备的处理、废物管理、床上用品管理、氯气管理、个人防护装备的使用、监护人的管理和环境清洁。
各小组还视察了三个区县的三个社区，以评估水卫项目，包括对水源的卫生检查、环境卫生设施、安全供水、家庭用水氯化处理，并在社区开展健康教育。

能力建设/感染预防和控制：

在恩科塔科塔、伦皮、利科马、奇蒂帕、恩卡塔贝、北姆津巴、南姆津巴和卡龙加对受训人员进行了病例管理培训。
正在进行社区现场视察，以评估水卫项目，包括对水源的卫生检查、环境卫生设施、安全供水、家庭用水氯化处理，并在社区开展健康教育。
在北部区所有各县的霍乱治疗中心/霍乱治疗单位的卫生保健工作者中进行了现场感染预防和控制培训与指导。

人力资源：

卫生部登出广告征聘增援人员，以支持布兰太尔、卡龙加、利隆圭、曼戈切、恩卡塔贝、恩科塔科塔、伦皮和萨利马等县的霍乱应对工作。
世卫组织正在支持招聘40名医生（截至2023年2月3日已有21名医生报到）、80名临床技术人员和160名护士，以支持全国各地的霍乱治疗中心/霍乱治疗单位。

实验室：

世卫组织正在支持卫生部加强实验室检测能力和诊断方法，以继续监测所有受影响地区的发病率，重点是在未受影响地区及早发现和确认新病例，以及对霍乱弧菌进行基因组测序。
世卫组织正在支持能力建设，提供试剂和标准操作程序。
目前正在收集样本进行测序。同时，正在对病例进行定期检测，每周从霍乱治疗中心/霍乱治疗单位系统地收集5-10份样本。

物流和供应：

世卫组织及各伙伴在受影响区县提供了霍乱工具包和其他用品，包括口服补液盐、静脉输液、抗生素、快速诊断检测试剂盒、个人防护装备、帐篷和霍乱病床。
在受影响的区县建立了治疗机构和口服补液盐供应点。目前，已设立了345个霍乱治疗中心和霍乱治疗单位，其中140个处于活动状态，并在10个区县设立了47个口服补液点，为超过18万面临高风险的人提供服务。
世卫组织提供了霍乱工具包和其他用品，正在分发给受影响地区，自疫情开始以来为4.8万例霍乱病例提供了支持。正在调动更多的物资。
截至2023年2月3日，由17 600升林格氏液组成的35个霍乱包（药物单元）正在运往该国。
世卫组织向包括利隆圭在内的高疾病负担区县医院发送了1271份乳酸林格氏液（500毫升）和5300袋口服补液盐。

反应性疫苗接种运动：

自疫情暴发以来，已在21个县开展了两次口服霍乱疫苗接种运动。

在向国际疫苗供应协调小组（ICG）提出口服霍乱疫苗申请并于2022年5月获得批准后，首批共收到1 947 696剂疫苗。2022年5月23日至27日，在巴拉卡、布兰太尔、奇克瓦瓦、马钦加、曼戈切、穆兰热、恩桑杰和法隆贝等8个县开展了一轮口服霍乱疫苗反应性疫苗接种运动。累计疫苗接种覆盖率为69%。
2022年10月向国际疫苗供应协调小组提交了第二份口服霍乱疫苗申请，批准了2 941 982剂疫苗用于单剂疫苗接种运动。该运动于2022年11月28日至12月2日在13个县实施：奇蒂帕、卡松古、恩桑杰、朗皮、萨利马、卡龙加、宗巴、姆津巴北部和南部、恩卡塔贝、恩科塔科塔、利隆圭、利科马。累计覆盖率为83.6%。
在疫苗接种运动之后，仍在持续供应口服霍乱疫苗，在曼戈切和布兰太尔（13个目标县之外）开展了额外的疫苗接种运动。居住在霍乱高风险和高负担社区的人口中，总共有96.8%（2 825 229剂）获得了口服霍乱疫苗。

风险沟通和社区参与：

正在利用社区和国家广播电台在受影响社区传播知识，并传播预防霍乱的信息。四个社区电台（恩科塔科塔、恩卡塔贝、姆津巴和伦皮）制作了广告歌，并在儿童基金会的支持下播放广播节目和小组讨论会实况。
世卫组织支持制作信息、教育和宣传材料（水卫项目霍乱小册子、霍乱海报、卫生工作者传单、废物管理海报、口服霍乱疫苗接种运动海报）。
在红十字会的支持下，健康促进官员与地方领导人和卫生工作领导人进行了接触。
已通知各县主管当局致函教会、酋长和当地社区机构，以加强社区和集会期间的霍乱预防措施。
在布兰太尔、萨利马和恩卡塔贝进行了知识、态度和认识调查，以了解霍乱暴发的驱动因素，并指导受影响社区中有针对性的干预措施。

水卫项目干预措施：

在霍乱治疗营地提供流动厕所，并在五个营地安装预制厕所。
受影响各县的家庭正在提高对水处理和手部卫生等水卫项目宣传知识的认识。
在所有各县受影响的社区中，正在挨家挨户进行氯化处理。
水质监测包由联合国儿童基金会捐赠，并已分发到各县，以加强水质监测。
在巴拉卡、布兰太尔、奇克瓦瓦、卡龙加、马钦加、曼戈切、姆万扎、内诺、恩桑杰、姆万扎、萨利马、恩科塔科塔和恩卡塔贝进行了水质监测。
德国国际合作机构（GIZ）向恩科塔科塔、恩卡塔贝、伦皮、卡龙加和姆津巴供应高浓度次氯酸盐。
在宗巴、布兰太尔、巴拉卡和曼戈切等四个县共安装了9579台氯气分配器。
卫生监测助理正在继续向所有区县的社区成员分发1%的储备溶液。

世卫组织的风险评估

霍乱在马拉维流行，会在雨季暴发季节性疫情。第一次重大疫情发生在1998年，在南部区广泛蔓延，报告了25 000例病例。在本次疫情之前，马拉维于2001年10月至2002年4月期间发生了最大规模的疫情，影响了29个县中的26个，有33 546例病例和968例死亡（病死率为3%）。

在2022年1月南部区发生洪灾后，卫生部于2022年3月3日确认暴发了霍乱疫情。这次疫情最初仅限于南部区和受洪水影响的地区，但现已蔓延到该国所有地区和区县。在旱季（6月至10月），即马拉维传统上传播率较低的时期，继续发生了传播。随着11月至5月雨季的到来，预计霍乱病例的数量和传播范围将进一步扩大。因此，国家级的风险被视为非常高。受影响地区，特别是马拉维湖沿岸渔业社区的水卫项目能力低下，构成了霍乱疫情在全国、邻国和该区域持续传播的风险。

在21个受影响区县的部分地区开展了两次反应性单剂口服霍乱疫苗接种运动，但未接种疫苗的分区和区县仍处于危险之中。来自风险最高区县的其他已确定挑战包括受影响地区的病例管理和诊断能力不足，导致病例发现延迟和治疗结果不佳。社区中存在延迟求医的行为，导致这种情况进一步加剧。

继续存在病例数进一步增多和国际传播的风险。边境另一侧的莫桑比克报告了确诊病例，因此在本次疫情期间，马拉维与莫桑比克之间跨境传播的风险仍然很高。

该国在控制霍乱疫情方面有经验。然而，由于同时暴发的疫情（脊髓灰质炎、COVID-19）、疫情的地理分布范围大（所有区县都报告了病例）以及病例数量众多，目前的负担使现有的国家应对能力和资源以及合作伙伴的支持能力不堪重负。此外，全世界正在发生多起大规模霍乱疫情。这使有限的全球霍乱物资供应和口服霍乱疫苗库存捉襟见肘，从而限制了马拉维和该区域可得的资源。

据世卫组织评估，在国家和区域一级，这次疫情的风险非常高。2023年1月21日，世卫组织评估的全球霍乱疫情风险非常高，原因是世卫组织许多区域正在发生多起霍乱疫情。

世卫组织的建议

迫切需要改善获得安全饮水、环境卫生和个人卫生的机会。世卫组织建议改善安全饮用水和环境卫生基础设施的获取，改善对霍乱病例进行适当和及时的病例管理，并改善医疗机构内的感染预防和控制。在受影响社区推广预防性卫生习惯和食品安全，是控制霍乱的最有效手段。传播有针对性的公共卫生信息是应对工作成功的关键要素。应将口服霍乱疫苗与改善水和环境卫生结合起来使用，以便控制霍乱疫情，并在已知的霍乱高风险目标地区开展预防工作。

导致曼戈切、布兰太尔、马钦加、利隆圭病死率较高的因素之一是到卫生机构就诊较晚。延迟就医的行为和社区敏感性有限可导致治疗延误和死亡人数增多，以及低估疫情规模（病例和相关死亡）。世卫组织建议会员国加强和保持对霍乱的监测，特别是在社区级，以便及早发现疑似病例，并提供适当治疗和防止霍乱蔓延。早期和充分的治疗可把住院患者的病死率限制在1%以下。各县之间和跨境的协调与合作、风险沟通以及社区参与对于预防和遏制这次霍乱疫情至关重要。

根据目前获得的信息，世卫组织不建议对马拉维实施任何旅行或贸易限制。然而，由于疫情发生在跨境流动规模很大的边境地区，世卫组织鼓励马拉维及其邻国确保合作和定期共享信息，以便迅速遏制任何跨境传播。

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责编：江湖

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