狂犬病黄皮书
概述
狂犬病是由狂犬病病毒（Lyssavirus）引起的一种急性传染病，常见于被已感染动物，主要包括犬和猫等动物咬伤或抓伤。人类在被感染动物咬伤后，病毒首先在被咬伤的肌肉组织中复制，然后侵入神经系统进入脑部，进一步影响呼吸和循环系统。通常潜伏期为1~3个月，无任何症状。 该疾病在全球范围内均有流行，尤其以亚洲和非洲为主。
狂犬病的初期症状主要表现为发热，伤口部位疼痛，有异常的颤抖或病痛感。随着病毒在中枢神经系的扩散，病人可能会出现典型诸如狂躁型或麻痹型等病症，最终可能导致咽肌痉挛、窒息或呼吸循环衰竭，最后死亡。
狂犬病暴露后立即进行医学干预是非常重要也是唯一的预防方式。包括伤口处置、接种疫苗、被动免疫治疗等非常关键。一旦病患发病，目前医学并无有效的治疗手段。被动免疫的处理，正确及时注射被动免疫制剂非常重要。
传染性病原体：狂犬病病毒
流行：在世界范围内，除南极洲外
暴露和感染风险最大的旅行者类别：主要是与蝙蝠或狗接触的旅行者（尽管许多哺乳动物都可以传播病毒）
预防方法：避免直接接触动物和咬伤动物；如果被咬伤，请立即就医并采取适当的暴露后预防措施；狂犬病是一种疫苗可预防的疾病
诊断支持：国家卫生部门
传染性病原体
狂犬病是一种致命的急性进行性脑脊髓炎，由弹状病毒科的嗜神经病毒引起，溶血病毒属。在世界各地的各种动物物种中发现了许多不同的溶血病毒变种，所有这些变种都可能导致致命的人类狂犬病。狂犬病病毒是迄今为止人类中最常见的赖萨病毒感染。每年有数以千万计的潜在人类暴露和数以万计的人死于狂犬病。
传播
狂犬病病毒传播的正常和最成功的途径是通过狂犬病动物的叮咬。狂犬病病毒是嗜神经的;它通过咬伤中暴露的周围神经突触进入神经系统。病毒从其进入点沿周围神经传播到中枢神经系统 （CNS），病毒复制呈指数级增长。然后，狂犬病病毒从中枢神经系统迁移回周围神经系统 （PNS） 进入唾液腺等组织。唾液中分泌的狂犬病病毒允许传播周期重复。病毒脱落通常发生在受感染动物和人类出现临床症状前几天;然而，早期临床体征可能是非特异性的，公共卫生专业人员应进行彻底的风险评估，以确定是否需要医疗护理。
暴露于高度神经支配的组织（例如面部和手部的组织）会增加成功感染的风险，而靠近中枢神经系统（例如头部、颈部）的暴露可能会缩短潜伏期。除唾液外，狂犬病病毒还存在于中枢神经系统和PNS组织以及眼泪中。非咬伤暴露（例如，受感染人类的器官移植）感染已经发生，但通常不会发生人际传播。
据信，所有哺乳动物都容易感染狂犬病病毒，但陆生中食肉动物和蝙蝠是狂犬病病毒的主要宿主。在许多低收入和中等收入国家，狗是主要宿主，该病的流行病学因地区和国家而异。所有被哺乳动物咬伤的患者均应接受医学评估，以确定是否需要进行狂犬病暴露后预防。
在世界任何地方，蝙蝠暴露都是一个值得关注的问题，也是考虑暴露后预防狂犬病的指征。
流行病学
狂犬病的病原体Lyssavirus在除南极洲以外的所有大陆上都有发现。狂犬病病毒分为两大遗传谱系：犬和新世界蝙蝠。根据遗传分化和它们传播的水库物种，这两个谱系可以进一步分为狂犬病病毒变体。从区域上看，不同的病毒变种适应于各种哺乳动物宿主，并在狗和野生动物（例如蝙蝠、狐狸、豺狼、猫鼬、浣熊、臭鼬）中延续。
犬狂犬病在世界许多地区仍然流行，包括非洲、中美洲和南美洲的部分地区以及亚洲。除狂犬病病毒外，Lyssavirus属还包括其他14种病毒，这些病毒都会引起狂犬病。非狂犬病溶血病毒分布于非洲、亚洲、澳大利亚和欧洲;尽管非狂犬病裂解病毒已造成人类死亡，但与狂犬病病毒相比，这些病毒对全球狂犬病负担的贡献相对较小。
关于狂犬病全球发病情况的及时和具体信息往往很难找到。监测水平各不相同，报告状态可能因疾病重新引入、出现或监测行动中断而突然改变。旅行者的狂犬病暴露率充其量只是一个估计值，可能在每 100,000 名旅行者中有 16-200 人。
临床表现
在病毒侵入人体后，人类的临床疾病最终导致急性、致命的脑炎。感染后，无症状潜伏期各不相同，但体征和症状最常在暴露后数周至数月内出现。
暴露部位的疼痛和感觉异常通常是疾病的首发症状。然后，该疾病从前驱期（发热和非特异性、模糊症状）迅速发展为以焦虑、瘫痪、麻痹和其他脑炎体征为特征的神经系统阶段。吞咽肌痉挛可由水的视觉、听觉或感知刺激（恐水）。谵妄和抽搐可发展，此后不久可出现昏迷和死亡。
大约 80% 的狂犬病患者会表现为经典脑炎疾病，其中发热、恐水、多动和痉挛最终进展为瘫痪和昏迷;这种进展对应于动物的“愤怒”狂犬病。另有 20% 的患者可出现麻痹性狂犬病，其中麻痹通常首先累及被咬伤的肢体，然后进展为上行性麻痹，最终导致昏迷;这相当于动物的麻痹性或“哑巴”狂犬病。一旦出现临床体征，患者在没有重症监护的情况下会迅速死亡。
诊断
对于有相同暴露史和典型临床表现的患者，可以做出诊断。然而，临床怀疑和鉴别诊断的优先次序可能因临床表现的差异和缺乏暴露史而变得复杂。由于暴露后可能已经过了数周至数月，并且很难获得准确的暴露史，因此患者可能不会与朋友或家人讨论潜在的狂犬病病毒暴露，临床医生最初可能不会考虑这种可能性。因此，在美国，狂犬病诊断几乎总是在第一次临床就诊时被遗漏。
确定性死前诊断需要对多个标本使用专门的诊断方法，包括脑脊液 （CSF）、唾液、血清和从颈背采集的皮肤活检。由于病毒和抗体检出的概率随病程而变化，因此如果初始检测结果为阴性，但临床怀疑度仍然很高，则需要序贯采集样本。在任何死前样本中发现狂犬病病毒抗原或核酸可确诊。
在样本采集之前，有必要对提供给患者的所有医疗服务进行彻底审查，以正确解释一些诊断测试结果。例如，最近的报告描述了给予患者的人源性产品（例如静脉注射免疫球蛋白 [IVIG]）如何成为高浓度供体来源的狂犬病裂解病毒中和抗体 （RLNA） 的被动来源;在没有既往和近期 IVIG 给药的准确病史的情况下，在血清中发现 RLNA 可能会错误地提示狂犬病的诊断。然而，在未接种疫苗的脑炎患者中，狂犬病病毒中和抗体的存在（特别是在脑脊液样本中）可确诊。查看有关诊断测试的更多信息。
狂犬病是一种全国性法定报告疾病。
治疗
目前尚无治疗狂犬病患者的循证“最佳实践”方法。大多数病例采用对症和姑息性支持治疗进行治疗。狂犬病病毒感染临床阶段后的存活率极为罕见，但病例报告继续提供对潜在治疗方案的见解，实验性治疗方案仍在研究中。迄今为止，狂犬病病毒中和抗体的早期和强劲产生一直是与罕见的生存报告相关的主要因素。出于实际目的，狂犬病仍然被认为是普遍致命的;因此，首先不被咬是最重要的预防措施。对于那些被狂犬病动物咬伤（或怀疑自己可能被狂犬病动物咬伤的人），紧急采取下文所述的其他预防措施是优化生存率的唯一方法。
预防
旅行者可以通过了解感染风险和避免被哺乳动物叮咬的必要性来最好地预防狂犬病，尤其是高风险的狂犬病宿主物种;咨询旅行卫生专业人员，以确定是否建议进行暴露前疫苗接种;知道如何在咬伤后预防狂犬病;以及如何获得暴露后预防 （PEP），这可能涉及紧急进口狂犬病生物制剂或前往有 PEP 的地方。不寻求暴露后预防或接受不充分的护理可能会导致狂犬病死亡。查看旅行前狂犬病预防措施列表。
避免动物咬伤
避免叮咬确实是预防狂犬病的最佳措施。虽然狂犬病可以通过适当的暴露后护理完全预防，但获得这种护理并担心其有效性可能会让患者伤脑筋。警告前往狂犬病流行国家的旅行者注意狂犬病暴露的风险。劝告他们远离所有自由漫游的哺乳动物，包括小狗和小猫，并避免与蝙蝠和其他野生动物接触。
儿童暴露狂犬病和随后患病的风险更大，因为他们好奇的天性，无法阅读狗和其他动物的行为线索。儿童的身材越小，他们就越有可能在高风险区域（例如头部和面部）遭受严重咬伤。对儿童来说，对动物的吸引力以及他们可能不会报告接触的可能性也会导致儿童面临更高的风险。
蝙蝠和其他野生动物
除狂犬病病毒外，其他与蝙蝠相关的病原体包括组织胞浆菌属、冠状病毒和病毒性出血热病毒（见第 4 节，第 7 章，人畜共患暴露：叮咬、蜇伤、抓伤和其他危害）。教育旅行者避免接触蝙蝠或其他野生动物，并考虑在进入发现蝙蝠的洞穴之前使用个人防护装备 （PPE）。许多蝙蝠的牙齿很小，它们造成的伤口可能并不明显。警告旅行者，任何疑似或记录在案的蝙蝠咬伤或伤口都应作为寻求 PEP 的理由。
狗
在许多低收入和中等收入国家，狗在城市中自由流浪;鼓励旅行者保持警惕。当母亲靠近时，无意中接近小狗、踩到熟睡的狗、走进狗，或离狗太近，打架或保护食物来源，都会引起咬人行为。
被狗咬过一次的旅行者几乎不会再被咬第二次，这证实了这样一种观察，即只要有适当的意识，咬伤是可以避免的。在街上扫描狗可以成为有经验的旅行者和外籍人士的第二天性。知识渊博的旅行者（即使是那些从未被咬过的人）可以旅行几十年而不会被狗咬伤。
非人灵长类动物
虽然非人灵长类动物（NHP）很少患有狂犬病，但它们是叮咬的常见来源，主要在印度次大陆。在大多数情况下，野生非人灵长类动物不能进行狂犬病评估，建议对咬伤者进行暴露后预防。对这种风险的认识和简单的预防特别有效：建议旅行者不要在非人灵长类靠近时接近或以其他方式与非人灵长类动物互动或携带食物，尤其是那些已经习惯了游客的食物（见第4节，第7章，人畜共患暴露：叮咬，蜇伤，抓伤和其他危害）。
疫苗
接种对象
可分为两种 :一为暴露后（咬伤、抓伤后）预防，二为暴露前（无咬伤，抓伤）预防。
⑴咬伤后(暴露后)预防。 任何可疑接触狂犬病毒，如被犬、猫、狐狸、狼、臭鼬、浣熊和吸血蝙蝠等动物(包括貌似健康动物)咬伤、抓伤(即使很轻的抓伤)，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。
⑵无咬伤(暴露前)预防。 在疫区有咬伤的高度危险或有接触病毒机会的工作人员，如疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员、疫苗制造人员、狂犬病人的医护人员、岩洞工作人员，以及与其他哺乳动物接触频繁人员及严重疫区儿童、邮递员、去疫区旅游者，均应用狂犬病疫苗进行预防接种。
剂量
国产疫苗
冻干人用狂犬病疫苗（人二倍体细胞）为冻干粉针剂。复溶后规格为1ml/剂。效价≥4.0IU/ml。
国产精制
VERO细胞狂犬病疫苗及精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗规格为1ml/安培，效价≧2.5IU。巴斯德精制VERO细胞狂犬病疫苗规格为0.5ml/安培,效价≧2.5IU。
规程：咬伤后预防0天(当天)、3天、7天、14天、28天；无咬伤预防0天（当天）、7天、21天。
具体方法
(1)咬伤后预防。对一般咬伤，即皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤或破损皮肤被舔舐，应于0(第1天，注射当天)、3(第4天，以下类推)、7、14、30天各注射该疫苗1安瓿，儿童用量相同。对严重咬伤，除应按上述方法注射该疫苗外，应于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清(40IU/kg体重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg体重)，浸润咬伤局部和肌内注射。凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射2～3针疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分别加强注射1针。
凡注射疫苗 1天前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、免疫缺陷症、服用免疫抑制药物、老人、严重营养不良和咬伤后48小时才开始免疫等7种情况，均应于初种时加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有较好的免疫效果。此外，有的虽属轻伤，但侵入的病毒量较多或伤及富含神经部位，亦可出现潜伏期短而单用疫苗无效病例。最近世界卫生组织重新建议，不论任何部位的破皮咬伤均应合用抗血清。
(2)对未咬伤健康者预防注射，可按0、7、21天注射3针。1年后加强1针，以后每隔1～3年再加强1针。
(3)该疫苗供上臂三角肌肌内注射。儿童应在大腿前外侧区肌内注射。
(4)使用前将疫苗振摇成均匀悬液。
伤口处理
(1)就地及时(最好是在咬伤后几分钟内)对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。先用3%-5%肥皂水或0.1%新洁尔灭后再用清水充分洗涤；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%乙醇消毒，继而用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1～2天甚至3～4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。
(2)伤口不宜包扎、缝口，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合(如侵入大血管)，则应保证伤口已彻底清洗消毒并已按上述方法使用抗狂犬病血清。
(3)必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。
(4)如果仅是严重咬伤者伤口周围及底部需注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。
(5)免疫效果，该疫苗的预防效果以中和抗体水平和保护率为主要指标。初次免疫，中和抗体在接种疫苗开始7～10天出现，5针免疫后均能达到保护水平(要求≧0.5IU/ml)。抗体维持时间至少半年。全程接种半年以后再次咬伤者应重新进行全程免疫。经济条件允许，或属严重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果
接种反应
局部反应 :少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、瘙痒，甚至水肿、淋巴结肿大。全身反应：精制VERO细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞疫苗，因疫苗经纯化，杂质蛋白极少，所以接种副反应罕见或轻微。
禁忌
治疗性接种：由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的 ,故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。
预防性接种：在保证近期不会有接触传染源及狂犬病毒机会的前提下，妊娠期及有急性疾病、过敏体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可推迟接种。
对链霉素、新霉素过敏者慎用。
注意事项
(1)若发现制品有摇不散的凝块或变色，或安瓿有裂纹，液体疫苗曾经冻结等情况，均不得使用。
(2)疫苗应在有效期内使用。
(3)注射疫苗期间可照常工作，但切忌饮食酒、浓茶等刺激性食物及进行剧烈劳动、熬夜，以避免引起反应或影响抗体产生。
(4)如果仅是严重咬伤者一定要联合使用抗狂犬病血清。
(5)备用1:1000肾上腺素。
