肺炎球菌病黄皮书
概述
肺炎球菌病是指人体感染肺炎链球菌导致的感染性或变态反应性疾病，具有传染性，患者可出现发热、皮疹、血尿、蛋白尿等表现。肺炎链球菌（Streptococcuspneumonias），为革兰氏阳性双球菌，属链球菌的一种。肺炎链球菌根据其荚膜特异性多糖抗原分型。肺炎链球菌可引起大叶肺炎，皆为原发性，大多数见于3岁以上小儿，年长儿较多。因此时机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个节段而不致扩散。婴幼儿时期偶可发生。气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，冬春季多见，可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。
起病前常有受凉，淋雨，疲劳，醉酒，病毒感染史，多数有上呼吸道前驱症状，起病多急剧。突发高热、寒战，肌肉酸痛，纳差、疲乏和烦躁不安。体温可高达40～41℃。呼吸急促达40～60次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。较大儿童可见唇部疱疹。大多在病程第5～10日体温骤退，可在24小时内下降4～5℃，低到35℃左右时，可见大汗及虚弱，类似休克状态。早期应用抗生素治疗者可于1～2日内退热，肺部体征约1周左右消失。
传染性病原体：肺炎链球菌
流行：全球
暴露和感染风险最大的旅行者类别：非常年幼的儿童和老年人；患有慢性疾病或免疫抑制的旅行者
预防方法：肺炎球菌病是可以疫苗预防的
诊断支持：获得认证的临床实验室;
传染性病原体
革兰氏阳性双球菌肺炎链球菌，也称为肺炎球菌，可引起肺炎球菌疾病。
传播
肺炎链球菌通过呼吸道飞沫的密切接触在人与人之间传播。
流行病学
肺炎链球菌是细菌性脑膜炎的主要原因，也是全世界社区获得性肺炎最常见的细菌性病因。低收入和中等收入国家的疾病发病率高于高收入国家。最近在非洲脑膜炎带国家发生了肺炎球菌性脑膜炎暴发。据报道，由于拥挤的条件和有限的空间，在参加大型集会（例如朝觐朝圣、奥运会）的旅行者中也感染了肺炎球菌。感染风险在非常年幼的儿童、老年人以及患有慢性疾病或免疫抑制的人中最大。
临床表现
肺炎球菌病的主要临床综合征是肺炎、菌血症和脑膜炎。肺炎球菌性肺炎通常表现为突然发热和不适、胸膜炎性胸痛、咳嗽伴脓性痰或带血性痰或呼吸困难。在老年人中，发热、呼吸急促或精神状态改变是可能的初始症状。
肺炎球菌性脑膜炎的症状包括头痛、嗜睡、呕吐、易激惹、发热、颈部僵硬和癫痫发作。植入人工耳蜗的人患肺炎球菌性脑膜炎的风险增加。肺炎链球菌感染引起脑膜炎的频率低于引起肺炎的频率。
诊断
肺炎链球菌感染的诊断方法是将病原体从血液或其他正常无菌的身体部位（例如胸腔积液、脑脊液 [CSF]）中分离出来。也可用于检测体液（例如尿液）中的肺炎球菌抗原。尿抗原检测是市售的，使用简单，并且对检测成人肺炎球菌感染具有合理的特异性，使其成为诊断评估的有用补充。
当痰标本中含有革兰氏阳性双球菌、多形核白细胞和少量上皮细胞时，应怀疑肺炎球菌性肺炎。脑脊液染色显示革兰氏阳性双球菌可能提示肺炎球菌性脑膜炎。白细胞计数高应怀疑细菌感染。
治疗
治疗取决于综合征，临床医生应经验性治疗社区获得性肺炎患者是否存在肺炎球菌感染。在30%的重症病例中，肺炎球菌对≥1抗菌药物具有耐药性，尽管耐药性的水平和类型因地域而异。研究表明，肺炎球菌对大环内酯类药物的耐药性差异很大，在20%-90%之间。引起社区获得性肺炎的耐药性肺炎链球菌的全球流行率目前尚不清楚。
在门诊，建议对儿童使用阿莫西林，对既往健康的成人使用大环内酯类药物（例如阿奇霉素）或多西环素。对于患有慢性或免疫抑制疾病的成人，建议使用呼吸道氟喹诺酮类药物（例如莫西沙星、左氧氟沙星）或β内酰胺类药物加大环内酯类药物。
在住院患者中，初始治疗包括广谱头孢菌素加大环内酯类药物或单独使用呼吸道氟喹诺酮类药物。对于某些肺炎球菌感染，在获得抗菌药物敏感性结果之前，考虑加用万古霉素。使用广谱头孢菌素加万古霉素通过脑脊液染色治疗推定肺炎球菌性脑膜炎患者，直到获得药敏结果。
预防
13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）可预防导致最严重疾病的13种血清型。
建议所有 ≥65 岁的成年人和患有基础疾病的 2-64 岁人群接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗 （PPSV23）。PCV13 和 PPSV23 不应联合使用。PCV13 和 PPSV23 的给药间隔因年龄和风险组而异。
疫苗种类
多糖疫苗。
费用
非免疫规划疫苗，需自费、自愿接种。疫苗研发生产厂家不同、接种机构不同，具体费用不同。
接种人群
适用于2岁以上肺炎球菌感染风险增加的人群，尤其是以下重点人群，但不局限于以下人群：
- 老年人群;
- 患有慢性心血管疾病 (包括充血性心力衰竭和心肌病)、慢性肺疾病 (包括慢性阻塞性肺疾病[COPD]和肺气肿) 或糖尿病的个体;
- 患酒精中毒、慢性肝脏疾病 (包括肝硬化)和脑脊液漏的个体;
- 功能性或解剖性无脾个体 (包括状细胞病[SCD] 和脾切除)；
- 免疫功能受损人群(包括HIV 感染者、白血病、淋巴瘤、霍奇金病、多发性骨髓瘤、一般恶性肿瘤、慢性肾衰或肾病综合征患者)、进行免疫抑制治疗 (包括皮质激素类)的患者以及器官或骨髓移植患者。
接种部位
肌内或皮下注射:建议注射于三角肌或大腿中外侧。
接种剂次
通常建议接种1剂次，但可有以下再接种情况。
- 通常不推荐已接种本品的免疫功能正常者再次接种本品。
- 2岁以上且存在严重肺炎球菌感染高危因素的接种者、首次接种肺炎球菌疫苗已超过5年且肺炎球菌抗体水平可能快速下降者，建议再接种一次。
- 对再接种时年龄为10岁以下并处于严重肺炎球菌感染高危因素的儿童(例如功能性或解剖性无脾的儿童，包括镰状细胞病者，或脾切除者，或包括由肾病综合征肾功能衰竭或肾移植引起的首次接种后抗体水平迅速降低者)，建议在前次接种3年后考虑再接种。
- 所有在5年内未接种疫苗的65岁及65岁以上老年人 (包括前次接种时不到65岁者)应再次接种疫苗。
- 由于接种3次或更多次肺炎球菌多糖疫苗的安全性数据不充分，一般不建议在第2次接种后再接种。
接种时间
全年均可接种
接种剂量
每次人用剂量为0.5毫升
免疫效果
一般在接种后第3周出现保护性抗体水平，可发挥稳定、有效的免疫预防作用。
接种肺炎球菌疫苗5~10年，血清型特异性抗体水平下降，儿童和60岁以上人群等受种者可能下降得更快。一项流行病学研究结果表明，在接受首次剂量后，疫苗可提供至少9年的保护。
接种禁忌
禁止接种
对疫苗所含任何成分过敏者。
暂缓/谨慎接种
- 心血管和(或)肺功能严重受损的患者谨慎接种，以免引起严重的全身不良反应。
- 发热性呼吸系统疾病或其活动期感染，应暂缓接种本品，除非医生认为不接种疫苗会造成更大危险。
- 2岁以下儿童接种本品的安全性和有效性尚不明确，谨慎接种本品。
- 妊娠期、哺乳期女性。
不良反应
- 全身反应:蜂窝织炎、虚弱、发热、寒战、不适等。
- 消化系统:恶心、呕吐等。
- 血液或淋巴系统:淋巴腺炎、淋巴结病慢性特发性血小板减少性紫癫患者出现血小板减少症，患有其他血液病患者出现溶血性贫血、白细胞升高。
- 过敏反应:血清病、血管神经性水肿等。
- 肌肉骨骼系统:关节痛、关节炎、肌痛等。
- 神经系统:头痛、感觉异常、神经根神经病、吉兰-巴雷综合征、热性惊厥等。
- 皮肤:皮疹、尊麻疹、多形性红斑等。
偶合症
特别声明:为巧合发病，疾病的发生与疫苗无关，不论是否进行接种，都会发生目前尚无接种本品出现偶合症的相关报告。
注意事项
- 接种本品前:疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者，疫苗出现浑浊等外观异常，均不可使用。
- 接种本品时:皮内注射可能引起严重的局部不良反应;不能与其他制剂放在同一个注射器中混合注射。
- 接种本品后: 在接种机构留观至少30分钟，以备发生严重过敏反应时急救。
- 可在接种流感疫苗的同时接种肺炎球菌疫苗(需分别注射于不同手臂) ，不会增加不良反应或降低各个疫苗的抗体应答。
- 对需用青霉素(或其他抗生素) 预防肺炎球菌感染的患者，接种本品后不应停止抗生素预防。
- 至少在脾切除前两周接种肺炎球菌疫苗。
- 避免在化疗或放疗期间接种疫苗。计划进行肿瘤化疗或其他免疫抑制治疗 (如霍奇金病、器官或骨髓移植) 的患者，接种疫苗和开始免疫抑制治疗之间应至少应间隔2周。
- 无症状或有症状的HIV感染者，应在确诊后及早接种本品。
- 本品无法确保对所有受种者100%产生保护作用。
- 除了疫苗中包含的肺炎链球菌血清型，本品不能预防肺炎链球菌其他血清型的感染，也不能预防其他病原微生物引起的侵袭性疾病、肺炎或中耳炎。
