麻疹黄皮书
概述
麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行，2～3年一次大流行。麻疹具有高度传染性。未接种疫苗者如果与麻疹患者密切接触，10人中有9人会感染麻疹。麻疹病毒属副黏液病毒，通过呼吸道分泌物飞沫传播。临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。常并发呼吸道疾病如中耳炎、喉-气管炎、肺炎等，麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等严重并发症。尚无特效药物治疗。麻疹可以通过接种麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗（MMR疫苗）来预防，其两剂预防有效率为97%（一剂有效率为93%）。社区接种率超95%时，大多数人会通过社区免疫得到保护。
中国自1965年开始普种麻疹减毒活疫苗后发病显著下降。根据卫健委发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》统计，2022年我国麻疹发病例数为552例，无死亡人数。
传染性病原体：麻疹病毒
流行：全球
暴露和感染风险最大的旅行者类别：所有旅客，尤其是未接种疫苗的旅客
预防方法：麻疹是一种疫苗可预防的疾病
诊断支持：获得测试认证的临床实验室；国家卫生部门
传染性病原体
麻疹病毒是副粘病毒科麻疹病毒属的成员。
传播
麻疹通过呼吸道飞沫在人与人之间传播，并通过空气传播途径作为雾化飞沫核传播。感染者通常在皮疹发作前 4 天至皮疹发作后 4 天具有传染性。麻疹是已知传染性最强的病毒性疾病之一;在易感家庭和机构接触者中，继发性发作率为≥90%。人类是维持麻疹病毒传播的唯一天然宿主，这使得全球根除麻疹成为可能。
流行病学
鉴于全球麻疹负担沉重，该疾病的传染性很高，旅行者可能在他们访问的任何麻疹仍然流行或正在发生大规模疫情的国家接触该病毒。大多数输入的麻疹病例发生在未接种疫苗的居民中，他们在出国旅行时被感染，通常是世界卫生组织 （WHO）定义的西太平洋和欧洲地区。这些旅行者在返回后出现症状，有时会感染社区中的其他人，从而导致疫情暴发。
近90%的输入性麻疹病例被认为可以通过接种疫苗来预防（即旅行者缺乏推荐的适合年龄和旅行的疫苗接种）。此外，在旅行诊所进行的观察性研究表明，在旅行前咨询时，59% 的儿科和 53% 有资格接种麻疹-腮腺炎-风疹 （MMR） 疫苗的成年旅行者在就诊时未接种疫苗，这凸显了错失了减少麻疹传入和随后传播的可能性的机会。鼓励所有符合条件的旅行者接种适当的MMR疫苗。疫情调查成本高昂且资源密集，感染者除了生产力损失外，还可能产生疾病管理的直接成本，包括治疗、检疫和护理。
临床表现
从暴露到前驱症状发作，潜伏期平均为 11-12 天;皮疹通常在暴露后 ≈14 天出现。症状包括发热，体温≤40.6°C （≤105°F）;结膜炎;鼻炎（鼻涕）;咳嗽;颊粘膜上出现红斑基部，中心为白色或蓝白色（Koplik斑点）。前驱症状发作后 3-7 天出现特征性红色斑点状（斑丘疹）皮疹。皮疹从面部开始，全身出现，持续 4-7 天。
常见的麻疹并发症包括腹泻（8%）、中耳感染（7%-9%）和肺炎（1%-6%）。脑炎可导致永久性脑损伤，每 1,000-2,000 例麻疹病例中有 ≈1 例。≤5 岁儿童、≥20 岁成人以及营养状况不佳或缺乏卫生保健的人群发生严重并发症或死亡的风险最高。
亚急性硬化性全脑炎 （SSPE） 是一种由麻疹病毒引起的进行性神经系统疾病，通常在最初的原发性麻疹病毒感染恢复后 5-10 年出现。SSPE表现为精神和运动退化，可进展为昏迷和死亡。在每 5,000 例报告的麻疹病例中，有 ≈1 例发生 SSPE;5 岁<儿童的发病率更高。
诊断
麻疹是一种全国性法定报告疾病。实验室诊断标准包括麻疹特异性 IgM、IgG 血清转化血清学检测呈阳性，或任何标准血清学检测发现麻疹 IgG 水平显著升高;麻疹病毒的分离;或通过逆转录 PCR （RT-PCR） 检测麻疹病毒 RNA。麻疹疾病的临床病例的特征是持续≥3天的全身斑丘疹;温度 ≥101°F （38.3°C）;以及咳嗽、鼻炎或结膜炎。确诊病例是指经实验室确诊或与实验室确诊病例有直接流行病学关联的急性发热性皮疹疾病。在实验室确诊或流行病学关联病例中，患者的体温不需要达到 38.3°C （≥101°F），皮疹也不需要持续 ≥3 天。
治疗
治疗为支持性治疗。世界卫生组织建议所有急性麻疹患儿，无论其居住国如何，都应服用维生素A，以降低并发症的风险。维生素A的给药方式如下：对于<6个月大的婴儿，给予50,000 IU，每天一次，持续2天;对于 6 个月及以上但小于 12 个月的婴儿，每天一次，每次 100,000 IU，持续 2 天;对于 ≥12 个月大的儿童，每天一次，每次 200,000 IU，持续 2 天。对于有维生素 A 缺乏症临床体征和症状的儿童，在第一轮给药后 2-4 周额外（即第三种）按年龄特定剂量给予维生素 A。
预防
自1963年获得疫苗许可以来，麻疹已经可以通过疫苗接种来预防。没有麻疹免疫证据的人应被视为有麻疹风险，尤其是在国际旅行期间。可接受的麻疹免疫推定证据包括1957年以前出生;疾病的实验室确认;免疫力的实验室证据;或使用获得许可的含麻疹减毒活疫苗进行适龄疫苗接种的书面文件，即 MMR 或麻疹-腮腺炎-风疹-水痘 （MMRV）。对于 6 个月及以上但小于 12 个月的婴儿，这包括记录在案的 1 剂 MMR;对于 ≥12 个月大的人，文件应包括 2 剂 MMR 或 MMRV（第一剂在 ≥12 个月大时接种，第二剂不早于第一剂后 28 天接种）。口头或自我报告的疫苗接种史不被视为有效的免疫推定证据。
接种疫苗
麻疹疫苗含有减毒的麻疹活病毒，麻疹病毒仅以联合制剂（例如MMR和MMRV疫苗）提供。MMRV 疫苗已获准用于 12 个月至 12 岁的儿童，如果需要接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗，可用于代替 MMR 疫苗。
国际旅行者，包括前往高收入国家旅行的人，如果没有麻疹免疫的推定证据，并且没有MMR或MMRV的禁忌症，应按照以下时间表在旅行前接受MMR或MMRV。
婴儿（6 个月及以上，但小于 12 个月）：1 剂 MMR。在 12 个月大之前接种疫苗的婴儿必须在一岁生日当天或之后重新接种疫苗，并间隔 ≥28 天接种 2 剂 MMR 或 MMRV。MMRV 未获得 <12 个月儿童的许可。
儿童（≥12 个月）：间隔 2 天接种 2 剂 MMR 或 MMRV，间隔 ≥28 天。
1957 年或之后出生的成年人：间隔 2 剂 MMR ≥28 天。
在 9 个月大时接种一剂 MMR 的有效性为 ≈85%;MMR 和 MMRV 在 ≥1 岁时给药时有效率为 93%。2剂疫苗的有效性为97%。
不良反应
在极少数情况下，MMR 疫苗接种与过敏反应有关（每百万剂接种≈2-14 例）;热性惊厥（每 3,000-4,000 剂发生 ≈1 例，但总体而言，含麻疹疫苗后热性惊厥的发生率远低于麻疹病的发生率）;血小板减少症（免疫后 6 周内每 40,000 剂发生 ≈1 例）;或关节症状（≈25% 的非免疫性青春期后女性因 MMR 疫苗接种的风疹成分而出现关节痛，≈10% 的患有急性关节炎样体征和症状，通常持续 1-21 天，很少复发;慢性关节症状很少见，如果它们发生的话）。没有证据支持MMR疫苗接种与自闭症、1型糖尿病或炎症性肠病之间存在因果关系。
禁忌
过敏
在先前接种 MMR 或 MMRV 疫苗后出现严重过敏反应（呼吸困难、荨麻疹、低血压、休克、口腔或喉咙肿胀）的人，或对局部或全身给药的新霉素有过敏反应的人，不应接种疫苗或重新接种疫苗。对鸡蛋过敏的人可以接种MMR或MMRV疫苗，而无需事先进行常规皮肤测试或使用特殊方案。
免疫抑制
活疫苗病毒的复制可发生在免疫缺陷病患者中。据报道，在严重免疫功能低下人群中，与疫苗相关的麻疹病毒感染相关的死亡;因此，严重免疫抑制者不应接种MMR或MMRV疫苗。
艾滋病病毒
对于所有年龄≥12 个月、没有麻疹、流行性腮腺炎和风疹免疫证据且没有严重免疫抑制证据的 HIV 感染者，建议接种 MMR 疫苗。严重免疫抑制的评估可以基于 CD4 值（计数或百分比）;无严重免疫抑制定义为 ≤CD4≥5 岁儿童持续 ≥6 个月，或 CD4 ≥15% 且 CD4 计数≥200 个细胞/mL，>5 岁儿童持续 ≥6 个月。
白血病
处于缓解期和停止化疗的白血病患者，在被诊断出患有白血病时对麻疹没有免疫力，可以接种 MMR 疫苗。化疗结束后至少应经过 3 个月，然后才能接种第一剂疫苗。
类固醇和其他免疫抑制疗法
避免在停止类固醇治疗后 ≥1 个月内为接受过大剂量皮质类固醇治疗（通常认为每天 ≥20 mg 或 2 mg/kg 体重的泼尼松或其等效物，持续 ≥14 天）接种 MMR 或 MMRV 疫苗。当给药为短期（<14 天）或低至中等剂量（每天 <20 mg 泼尼松或等效剂量）时，皮质类固醇治疗通常不是禁忌证。
一般来说，在停止其他免疫抑制治疗和基础疾病缓解后，停用 MMR 或 MMRV 疫苗 ≥3 个月。
怀孕
不应给孕妇或试图怀孕的人接种MMR疫苗。由于理论上对胎儿有风险，应建议患者在接种活病毒（例如MMR）疫苗后28天内避免怀孕。
预防措施
任何病因的癫痫发作的个人或家族史
与在同一次就诊时分别接种 MMR 和水痘疫苗相比，在 12-23 个月大的儿童中，使用 MMRV 疫苗与首次接种后 5-12 天发热和热性惊厥的风险较高相关。每接种 2,300-2,600 剂 MMRV 疫苗，大约会发生 1 次额外的热性惊厥。单独使用MMR和水痘疫苗可避免发热和热性惊厥的风险增加。
血小板减少
初级免疫接种的益处通常大于疫苗相关性血小板减少症的潜在风险。但是，如果血小板减少症发作发生在前一剂疫苗后≤6 周，则避免接种后续剂量的 MMR 或 MMRV 疫苗。
暴露后预防
含麻疹的疫苗或免疫球蛋白 （IG） 可有效作为暴露后预防。MMR 或 MMRV 在初次暴露于麻疹病毒后 ≤72 小时给药可能会提供一些保护。如果暴露不会导致感染，疫苗应诱导对随后的麻疹病毒感染的保护。
当暴露≤ 6 天给药时，IG 可用于赋予易感人群暂时免疫力。如果暴露不会导致改良型或典型的麻疹，仍然需要接种MMR或MMRV疫苗以提供持久的保护。在接受肌肉注射 IG 六个月后，或在接受静脉注射 IG 后 8 个月，接种 MMR 或 MMRV 疫苗，前提是患者年龄为 ≥12 个月并且疫苗没有其他禁忌症。
