【环球网报道 记者 李青云】每年4月的第四周是世界免疫周，旨在提升公众对疫苗接种重要性的认知。今年的主题是“人人享有免疫服务，我们可以做到”，呼吁各国加强疫苗公平性与覆盖率。
在此背景下，由北京大学社会化媒体研究中心主办的“青少年女性HPV疫苗接种与免疫规划”研讨会近日召开。会上，与会嘉宾围绕我国免疫规划的历史与现状、我国HPV疫苗接种普及进展以及地方民生工程的探索展开深入探讨。
我国免疫规划四十年 已形成“14苗防15病”格局
南方科技大学公共卫生及应急管理学院教授、中华预防医学会副会长冯子健介绍，我国的免疫规划在20世纪70年代末起步，当时称“计划免疫”。经过四十年发展，随着一系列疫苗的国产能力飞跃，我国的免疫规划在2007年形成目前的“14苗防15病”格局。
得益于扩大免疫规划实施，疫苗的覆盖率迅速提高，许多传染病的防控形势发生根本性改变。冯子健介绍，目前全球已经消除天花病毒，这是全球目前唯一依靠疫苗手段消灭的传染病，在自然环境中已经没有天花病毒，病毒只存在于极少数的高级别实验室中，用于科学研究。同样，中国在1994年报告了最后一例脊髓灰质炎的野生病毒传播，此后再没有脊髓灰质炎的病例。目前全世界也仅有阿富汗和巴基斯坦还有Ⅰ型脊髓灰质炎野病毒传播，全球消灭脊灰病毒也进入最后攻坚阶段。
此外，在中国，白喉自2007年来没有病例报告，在我国境内的传播已基本阻断。麻疹的本土H1基因型传播病例也基本消失，主要是境外输入病毒引起的短链传播。流脑和乙脑的发病情况也降低到极低水平。2002年，乙型肝炎疫苗接种被纳入了国家免疫规划。目前，全国1~4岁儿童乙肝表面抗原阳性率从10%降低至0.3%，“未来有希望进一步阻断乙肝的母婴传播”，冯子健说。
不过，目前中国的免疫规划内疫苗仍然主要面向6岁以下儿童。冯子健表示，未来应为更多人群提供保护。此外，还有不少疫苗在国际上已经有相当多国家纳入免疫规划，而在我国尚未纳入，例如：近几年颇受公众关注的可预防宫颈癌的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗以及儿童肺炎链球菌（PCV）疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、轮状病毒疫苗等等。
“2008年之后，我国的免疫规划已有17年时间没有新疫苗纳入。国际上的成熟经验是，一旦某个新疫苗的有效性、安全性和经济成本效益有最新证据支持，相关职能部门就启动响应的论证程序。这一点，我们也要加快完善。”冯子健说。
全球战略中的HPV疫苗与中国实践
截至目前，在世界卫生组织194个成员国中，已经有149个国家将HPV疫苗纳入了免疫规划，其中很多中低收入国家的HPV疫苗由全球疫苗免疫联盟（GAVI）采购支持。在已经纳入免疫规划的国家，HPV疫苗的接种率平均为约60%。在加拿大、澳大利亚、英国等国家，2023年的接种率分别达到86%、71%、68%。
2020年，世界卫生组织发布了《消除子宫颈癌全球战略》，明确提出了“9~14岁的女性到2030年要达到90%的接种率”的目标，以预防子宫颈癌的发病和死亡。一方面，9~14岁的女孩尚未暴露于HPV病毒，接种后可获得更理想的预防效果。另一方面，她们的免疫反应更强，仅接种2剂次，即可产生足够的抗体保护水平，减少了免疫成本的同时，也能提高接种依从性。世界卫生组织曾在2022年12月更新了HPV疫苗接种程序建议，推荐9~20岁女孩仅接种一剂次。但与会专家指出，考虑到目前我国本土的单剂次接种证据仍然有限，该人群在接种实施中依然采用2剂次的程序。
在实施路径方面，由于9~14岁女孩多为学生，62%的国家采用了基于学校的实施策略，也就是在学校安排集中接种，这一做法能保证较高的接种率。23%的国家采取基于医疗机构的接种策略，孩子在家长的陪伴下到医疗机构接种HPV疫苗。第三种模式是混合接种地点——以学校为主要接种点，医疗机构作为次要接种地点。西班牙的HPV疫苗免疫规划就是按照这一模式实施。
目前国内已有5款HPV疫苗上市可供使用。包括三个二价疫苗，一个四价疫苗和一个九价疫苗。其中有2款二价疫苗为国产。
与会专家指出，首个HPV疫苗2016年在中国上市，之后较长一段时期HPV疫苗是自费疫苗，价格也相对较高。在这一时期，主动去打疫苗的主要是有经济实力的大年龄女性。虽然也有预防宫颈癌的效果，但从公共卫生的效益看，大年龄人群并不是最优先推荐的人群。在自费状态下，“所有年龄段的女性疫苗的覆盖率均不高，9-14岁女孩的接种率更低，这也是HPV疫苗作为非免疫规划疫苗的现实困境。”
16个省已起步 HPV疫苗加速迈向全国
为提高9~14岁女孩的HPV疫苗接种率，近些年，越来越多的地方开展民生项目，为13-14岁的适龄女孩免费接种HPV疫苗。据统计，截至目前，已有16个省份出台了HPV疫苗接种政策。
复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室主任应晓华教授做了初步的分析，民生工程的具体实施有几大类模式：首先，大约有42%的省份完全免费提供HPV疫苗接种；二是可以由医保个人账户来支付HPV疫苗费用。这种模式在2018-2019年左右开始有地方探索，但此后国家医保局内部对于医保资金是否可以用于预防性的公共卫生支出提出不同意见，之后，探索这种模式的地方就少了。第三种是定额补偿，大约占10%。
部分市县采用了减免剂次的方式，即第一针自费接种后，后面剩余的剂次可以免费接种。不过，专家对于这一模式表达了顾虑，“如果首剂疫苗要自己付费，在现实中一些低收入人群可能就不会去打了，而这部分人本来是预防接种服务中比较需要被关注到的人群”。应晓华指出，“宫颈癌是非常容易导致健康不公平的疾病，反过来对公共政策公平性的要求也更加高一些。”
应晓华认为，政府除了直接财政投入之外，另一个关键角色是通过集中采购，推动形成更合理的疫苗价格。2024年，各地开始由单一来源转为竞争性采购， HPV疫苗的平均采购价格下降了约50%-70%。“降价幅度甚至要超过药品领域的集中采购和国家谈判带来的降幅。”应晓华说。企业降价的动力来自多个层面：一方面，为了扩大市场份额，企业倾向于主动降价以保持竞争力；另一方面，在公费市场中，企业无需承担额外的市场推广和运输成本，本身就能省下一部分成本；此外，为实现规模经济，企业也会不断优化生产，降低单位成本，带动整体市场价格下行。“越是用了先进技术的企业越可能把成本做到更加可控的水平。”盖茨基金会中国代表处高级项目官杜珩也补充道。
“通过价格的改变来提升疫苗的可及性，这样对低收入人群、脆弱人群的接种率改善是更有益的。”应晓华指出，很多地方还未能开展惠民工程项目，核心阻碍仍在于价格和筹资。在具体实施层面，他建议，各地可探索组建区域联盟或采购集团，整合需求后与企业统一议价；国家层面也应通过统一的需求汇总、招标采购和供应安排等流程，对疫苗采购进行有效引导。
目前，各地的民生工程反响热烈，13~14岁青少年女性的HPV疫苗接种率也大幅提升，但如何进一步扩大普及仍是面临的挑战。“虽然这些民生工程的省份显著提高了接种率，但距离世界卫生组织提出的90%接种率的目标还有差距。”与会专家表示。长远来看，HPV疫苗从地方惠民工程项目向国家免疫规划过渡，是趋势所在。一方面，由于民生项目需要定期申请财政补贴，持续和稳定的资金投入未来或有挑战。而投入的不确定性也使得预防接种工作无法制定接种率目标、难以投入资源进行社会动员。HPV疫苗如果进入国家免疫规划，就可以形成固定的策略、有稳定的资金保障，并能保证供应的持续性和公共卫生效果。
另一方面，应晓华也表示，民生项目的覆盖水平在不同地区之间也有较大差异，某种程度上也会带来一些疫苗公平性的问题。“几乎所有国家的免疫规划都是全国性的”，冯子健也在研讨会上表示，这主要就是为了保证疫苗接种的公平性，保证不论穷富，不论地区的社会经济条件，每一个孩子都能够平等获得预防接种服务，“这也是国家免疫规划最重要的目标追求”。
盖茨基金会北京代表处高级项目官杜珩补充道，除了HPV疫苗，像肺炎链球菌结合疫苗、轮状病毒疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗等也都是世界卫生组织目前推荐全球儿童接种的疫苗，“要让这些疫苗尽快纳入我国的免疫规划，实现健康公平，让每个孩子都有机会通过疫苗获得保护，还有很多工作需要推进和努力。”
