颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是指颅内动脉管局部的异常扩张，是自发性蛛网膜下腔出血的最常见病因。先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多为囊状，多发生在脑底动脉环的动脉分叉处；其次为后天因素，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，约占10%～18%；以及感染性动脉瘤与外伤性动脉瘤。
颅内动脉瘤的病因
颅内动脉瘤的形成与先天发育、动脉硬化、感染、创伤等因素有关，年龄、高血压、抽烟、动脉瘤的大小和位置影响动脉瘤的出血率。举重物、情绪激动等使颅内压增高的因素会诱发动脉瘤的破裂出血。
基本病因
颅内动脉瘤病因多样，但根源都是因为这些因素导致了颅内动脉血流动力学的改变，使原来顺畅流通于颅内动脉中的血液流动方向发生变化，导致动脉壁承受血液的冲击力变大，进而形成动脉瘤。
1、先天性因素
先天颅内动脉发育异常或缺陷是颅内动脉瘤形成的重要因素，动脉瘤常与一些先天性疾患如颅内静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂、血管痣并存。
2、动脉硬化
动脉壁发生粥样硬化使动脉壁的弹力纤维断裂及消失，动脉壁强度被削弱而不能承受动脉中大量的血液流动带来的压力从而导致动脉瘤的形成。
3、感染
身体各部位的感染可以形成小栓子，随血液的流动播散停留在脑动脉的末支，少数停留在动脉分叉部位的栓子改变了血液的流动，进而导致颅内动脉瘤的形成。颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等也会由外部侵蚀动脉壁，引起动脉瘤。
4、创伤
颅内闭合性或开放性损伤、手术创伤均可导致动脉瘤形成，其机制为异物、器械、骨片等直接伤及动脉壁或牵拉血管壁造成管壁的薄弱，从而形成动脉瘤。
5、其他
颅底异常血管网症、脑动脉闭塞、多囊肾等可导致脑血管异常或血压升高的疾病也有伴发颅内动脉瘤的可能。
危险因素
1、患颅内动脉瘤的危险因素
有家族史，特别是曾有一级亲属患颅内动脉瘤者，其发病概率比常人高2.5~7倍。
2、动脉瘤破裂出血的危险因素
（1）年龄：年轻患者较老年患者更易出血，且一旦患病，出血风险将随着年龄的增长而增大。
（2）高血压：高收缩压和长期未控制高血压者易出血。
（3）吸烟：烟龄越长越容易出血。
（4）症状：有症状的颅内动脉瘤患者较无症状患者更易出血。
（5）动脉瘤的大小及发病部位：动脉瘤直径≥7mm的动脉瘤易出血，且随直径增大，出血率也增高。位于椎基动脉、后交通动脉的动脉瘤更易出血。
诱发因素
颅内动脉瘤的形成无明确诱发因素，而颅内动脉瘤破裂出血常由举重物、情绪激动、咳嗽、屏气、用力大小便、房事、妊娠诱发。
颅内动脉瘤的症状
颅内动脉瘤若未压迫周围的神经组织且未破裂则一般无症状。若动脉瘤的生长影响了周围的组织，则会出现神经功能受损症状。若动脉瘤破裂出血，则会出现剧烈头痛、意识模糊甚至深度昏迷等严重症状，并可能伴随精神、运动及感觉等功能障碍。出血后容易并发再出血和迟发性缺血。
典型症状
1、动脉瘤未破裂且未影响周围神经组织
常无症状或有持续的局限性头痛。
2、动脉瘤未破裂，但引起颅内占位
动脉瘤压迫周围组织，则会根据影响组织的不同而表现出不同程度的运动、感觉或精神意识障碍，从而出现如复视、幻视、味觉减退、听力减退、眼球转动困难、眼睑下垂、偏瘫等症状，或因瘤体压迫脑组织而引起高热、尿崩、呼吸、脉搏和心率改变等情况出现。
3、动脉瘤破裂
动脉瘤即将破裂前会出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、感觉或运动障碍等症状，其头痛特点为突发、剧烈，疼痛程度前所未有。动脉瘤破裂后引起的出血最多见于蛛网膜下腔部，可引起骤发劈裂般的剧烈头痛，并向颈、肩、腰背和下肢延伸，伴有恶心、呕吐，面色苍白、出冷汗，意识模糊甚至深度昏迷等症状。
伴随症状
动脉瘤破裂出血的患者可出现的多种伴随症状，如畏光、淡漠、惧怕响声和震动、精神异常如谵妄、痴呆等。部分患者或可见癫痫，且多为大发作。
并发症
1、再出血
因动脉瘤破裂后3周内，动脉壁较为脆弱，故早期易发生再出血，三周后再出血的概率显著降低。
2、迟发性缺血性障碍和脑梗死
以上并发症可因血管痉挛、微血栓的形成及炎症等原因导致，通常表现为持续发热、不同程度的意识障碍、偏瘫、偏盲等。症状多发展缓慢，经数小时或数日达到高峰，持续1~2周后缓解。
3、脑积水
脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，常并发脑积水。
颅内动脉瘤的诊断
颅内动脉瘤仅依靠临床表现不能确诊，在颅内动脉瘤破裂前患者通常无特异性症状，只有发生出血或患者出现瘤体压迫神经的相关体征时才会怀疑动脉瘤的可能。根据CT或MRI检查显示的病变位置和特征性表现，或脑血管造影、CT脑血管造影、MRI脑血管造影检查结果，可明确诊断，脑血管造影是本病的经典确诊方法。
诊断依据
1、病史
有先天脑血管疾病、动脉硬化、感染、外伤病史。
2、症状
持续的局限性头痛，神经功能异常如偏瘫、偏盲、感觉障碍，或突然出现剧烈头痛伴随恶心、呕吐、意识模糊或昏迷。
3、体征
可见精神、意识、运动、感觉障碍，脑膜刺激征检查可见锥体束征阳性和脑膜刺激征阳性。
4、辅助检查
颅脑CT平扫可见类圆形高密度灶，增强检察均强化；或平扫见中心或偏心性高密度灶，增强检察中心和瘤壁强化；或平扫呈等密度灶，可有弧形或斑点状钙化，增强检察可见瘤壁环形强化。MRI可见呈圆形流空信号灶的动脉瘤腔和呈高低相间的混杂信号灶的瘤内血栓。脑血管造影、CT脑血管造影、MRI脑血管造影可见动脉瘤特异性影像学表现。
鉴别诊断
1、偏头痛
偏头痛是一种临床常见的发作性、慢性神经血管性疾病，表现为偏侧、中重度、搏动样头痛，根据头痛的特点、家族史和脑部CT、MRI、CT脑血管造影、MRI脑血管造影等影像学检查可鉴别。
2、脑肿瘤
脑肿瘤的早期症状有时不典型，多发展缓慢，首发症状可有头痛、呕吐、肌力减退、癫痫等，发病较急者可见瘫痪、昏迷。约1.5%的脑肿瘤可以发生瘤卒中，形成血肿合并蛛网膜下腔出血，但根据病史、脑脊液检出瘤、癌细胞及头颅CT可以鉴别。
3、高血压性脑出血
主要用于动脉瘤破裂出血后的具体情况鉴别。长期高血压可使脑细小动脉发生变性、坏死，在此基础上血压骤然升高导致血管破裂出血。原发性脑室出血与重症蛛网膜下腔出血临床上鉴别困难，但头颅CT和脑血管造影检查可以帮助鉴别。
颅内动脉瘤的类型
1、基于颅内动脉瘤大小分类
（1）小型：直径≤1.5cm。
（2）大型：直径在1.5~2.4cm之间。
（3）巨型：直径≥2.5cm。
2、基于颅内动脉瘤部位分类
（1）颈动脉系统：包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。
（2）椎基底动脉系统：包括椎动脉、小脑后下动脉、基底动脉干、小脑前下动脉、小脑上动脉、基底动脉分叉、大脑后动脉。
3、基于颅内动脉瘤病理分类
可分为囊状动脉瘤、层间（夹层）动脉瘤和梭状动脉瘤。
颅内动脉瘤的治疗
治疗原则
对于未破裂的动脉瘤，其治疗原则是延缓瘤体发展、预防瘤体破裂出血。对破裂动脉瘤的治疗目的是防止再出血和处理因出血引发的一系列并发症。对颅内动脉瘤破裂出血的患者，手术治疗为主要手段。非手术治疗适用于诊断不明确、不耐受手术、拒绝手术或病情不适合手术的患者，及部分保守治疗或可作为手术前的辅助治疗手段。
对症治疗
若颅内动脉瘤破裂出血，可引起血管痉挛从而导致迟发性缺血性障碍，可通过扩容、升压、血液稀释，或应用钙离子拮抗剂尼莫地平，注入重组组织纤维蛋白酶原激活剂或尿激酶等纤溶药物防治血管痉挛，改善预后。急性期治疗
对于动脉瘤破裂引起急性脑出血的患者，应采取紧急措施。
1、一般治疗
患者需绝对卧床14-21天，头抬高30°，监测患者意识、体温、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度、中心静脉压、血生化和血常规，限制额外刺激，注意环境安静，给予适当镇静止痛剂，并保持水、电解质平衡。
2、止血
静脉滴注止血剂6-氨基乙酸或凝血酶以控制脑出血。
3、控制颅内压
颅内压波动可引发再出血，当颅内压升高时应适当地降低颅内压，一般予甘露醇静脉滴注。
手术治疗
1、手术原则
对于动脉瘤破裂出血患者提倡早期手术，但对于复杂动脉瘤、巨型动脉瘤、术时需较长时间暂时阻断载瘤动脉的患者应延迟手术。对未破裂的动脉瘤，部分学者提倡采取保守治疗法，但近年更多学者提倡早期手术治疗，并获得了满意疗效。
2、手术方法选择
主要有动脉瘤夹闭术和血管内介入术。动脉瘤夹闭术适用于伴大脑内血肿（＜50ml）或大脑中动脉瘤的患者，血管内介入术适用于年龄大于70岁、基础情况较差、基底动脉瘤顶端动脉瘤患者。此外还有颅内动脉的间接手术包括动脉瘤孤立手术、动脉瘤包裹加固、颅内-外动脉搭桥术、载瘤动脉阻断等，需结合患者具体情况进行选择。
3、手术场景
（1）动脉瘤夹闭：麻醉，通过调整体位、腰椎穿刺等方法控制颅压，根据影像学检查提示的手术入路开颅，在手术显微镜下将瘤颈两侧分离到可安放动脉瘤夹的程度，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈后关颅。
（2）血管内介入：麻醉完毕后留置导尿，消毒铺巾，做好路径后穿刺，选择合适的微导管，在微导丝支撑引导下将导管精确至于动脉瘤内，用弹簧圈等器材对动脉瘤进行填塞至致密后撤出微导管，并复查造影。
4、手术注意事项
（1）动脉瘤夹闭：注意脑血管痉挛的防治，减轻脑水肿、处理脑积水，可根据颅内积血情况进行脑脊液外引流。
（2）血管内介入：可并发动脉瘤破裂、弹簧圈异位栓塞、严重血管痉挛。动脉瘤破裂是术中最为凶险的并发症，一旦发生，死亡率极高，需立即采取措施或选择停止手术采用保守治疗。弹簧圈异位栓塞应进行抗凝治疗或通过介入、手术的方法将弹簧圈取出。严重血管痉挛可进行全身经脉扩容、静滴尼莫地平等方法控制。
颅内动脉瘤的保健
目前尚无明确可有效预防颅内动脉瘤的措施，但日常预防应注意以下方面。
1、积极治疗可能导致颅内动脉瘤的疾病如颅内感染、颅外伤、动脉硬化，维持血压稳定，并时刻注意自身情况。
2、养成良好生活习惯，戒烟、戒酒，合理运动。
3、控制情绪，保持心态平稳，避免过度激动导致血压升高。
