美洲锥虫病（American trypanosomiasis）简介
美洲锥虫病（American trypanosomiasis）又称恰加斯病（Chagas disease），是由克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）引起的一种热带寄生虫病。本病多发于美洲，尤以拉丁美洲的偏远地区多见。临床上可引起心脏、消化道及外周神经系统改变，病死率较高，已成为拉丁美洲的严重公共卫生问题。虽然本病多发生于美洲局部地区，但当今快速的人口流动有利于本病的传播。
【病原学】
一、形态
克氏锥虫属肉足鞭毛门（Sarcomastigophora），鞭毛亚门（Mastigophora），动鞭毛纲（Zoomastigophora），动基体目（Kinetoplastida），锥虫属（Trypanosoma）。克氏锥虫在它的生活史中，因寄生环境不同而有三种不同形态，即无鞭毛体、上鞭毛体和锥鞭毛体。①无鞭毛体（amastigote）：存在于人体或哺乳动物的细胞内，球形或卵圆形，大小约2.4～6.5μm，具核和动基体，无鞭毛或有很短鞭毛，可形成假囊。②上鞭毛体（epimastigotes）：存在于传播媒介锥蝽的消化道内，纺锤形，长约20～40μm，动基体在核的前方，游离鞭毛自核的前方发出。上述两种类型均可进行二分裂繁殖。③锥鞭毛体（trypomastigotes）：存在于血液或锥蝽的后肠内（循环后期锥鞭毛体），外形弯曲如新月状，长宽11.7～30.4μm×0.7～5.9μm，游离鞭毛自核的后方发出，侵入宿主细胞或吸血时进入锥蝽消化道。本期虫体不进行增殖。
克氏锥虫含有一特化的管状线粒体，称动基体，动基体DNA简称为kDNA，约占虫体DNA总量的20%～25%。kDNA是由上万拷贝的微环和少量大环DNA组成的网状结构，大环DNA可编码虫体所必需的蛋白和酶。不同种属kDNA差异较大。克氏锥虫分为两型，即克氏锥虫Ⅰ型和克氏锥虫Ⅱ型。尽管两型锥虫均使人致病，但克氏锥虫Ⅰ型主要感染有袋类动物，参与野外传播（silvatic transmission）循环；克氏锥虫Ⅱ型参与家庭传播（domestic transmission）循环。克氏锥虫Ⅱ型又分为Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc，Ⅱd，Ⅱe五个亚型，其中Ⅱe中的CL Brener亚群已完成基因组测序。其含有60 372 297个碱基，其中G+C占51%，单倍体基因组约含12 000个基因。
二、生活史
传播媒介为半翅目的锥蝽（triatomine）（俗名臭虫），可栖息于人房内，多夜间吸血，至少40余种锥蝽可能造成本病传播，其中与人类相关的主要包括分布于中南美洲的大锥蝽（Panstrongylus megistus）、骚扰蝽（Triatoma infestans）、长红锥蝽（Rhodnius prolixus）等。当锥蝽自本病患者或储存宿主吸入含有锥鞭毛体的血液后数小时，锥鞭毛体在肠内转变为无鞭毛体，并以二分裂法大量繁殖，而后再转变为球鞭毛体（spheromastigote）进入中肠，发育为上鞭毛体。上鞭毛体以二分裂法增殖，发育为大型上鞭毛体。约在吸血后第3、4天，上鞭毛体出现于直肠，并附着于上皮细胞上。第5天后，上鞭毛体变圆，发育为循环后期锥鞭毛体。当染虫锥蝽再次吸血时，鞭毛体随锥蝽粪便排于被叮咬者的皮肤上。粪滴中的鞭毛体可通过三种途径侵入人体：通过叮咬的伤口，通过附近皮肤的轻微擦伤，或经手指携带至眼、口、鼻部侵入粘膜。
【流行病学】
一、传染源
感染有克氏锥虫的患者是本病主要传染源，另外犬、猫、南美犰狳、蝙蝠、雪貂、狐狸、负鼠、食蚁兽、松鼠和猴等均可作为本病的储存宿主。
二、传播途径
本病主要通过患者或储存宿主→锥蝽→人的方式传播。另外，本病也可通过输血传播、母婴垂直传播或在器官移植及实验室意外等情况下发生传播，还可通过摄入锥蝽粪便污染的食物传播。输血传播时感染率随输污染血制品次数增加，单次输血感染率不超过25%。母婴传播可在妊娠期任何时期发生，母体存在寄生虫血症是母婴传播的主要危险因素。母婴传播率在巴西东北部约2.5%，玻利维亚约9.5%。据估计北美洲有4万名孕妇和2000名新生儿被感染。随着拉美洲国家公共卫生改善及杀虫剂的使用等，本病通过锥蝽传播已逐渐减少，而其他传播方式，如输血传播逐渐引起重视。
三、易感人群
人群普遍易感。居住环境卫生条件较差者由于接触锥蝽机会较多，相对易感。
四、流行分布与特征
本病主要流行于中美洲和南美洲18个国家，从美国南部至阿根廷南部范围，巴西、阿根廷、智利、玻利维亚、委内瑞拉等国为主要流行区。病人大都来自贫穷、住房条件差的农村和郊区。据统计，目前已有1600万～1800万人受染，1亿人口（占拉丁美洲人口的25%）受威胁，造成每年约5万人死亡。人群中血清抗体阳性率各国、各地区差异较大，在巴西偏远地区约10%，而部分村庄可达50%。
【发病机制与病理改变】
克氏锥虫可定植于任何有核细胞。本病急性期症状多被认为是克氏锥虫损伤宿主细胞所致。而对于慢性期相关发病机制，目前有两种理论。一种理论认为是克氏锥虫持续存在，导致慢性炎症所致，另一种理论则认为是自身免疫损伤所致，其可能的机制包括抗原交叉反应、直接细胞介导的细胞毒作用及抗原递呈改变等。
急性期病理改变可见锥虫侵入处单核细胞浸润，间质水肿，皮下组织肌肉细胞中无鞭毛体聚集，假囊形成等。淋巴结活检可见淋巴增生，网状细胞中可见无鞭毛体。急性期死亡病例通常见心肌炎表现伴心脏增大。脑和脑膜也可见无鞭毛体。慢性期猝死患者（多由室性心律失常或传导阻滞所致）心脏大小多正常或仅有轻度增大。而其他慢性恰加斯心脏病患者可见心脏肥大扩张、增厚，尤以心尖为重，形成心尖室壁瘤。部分患者可见附壁血栓和肺及外周器官栓塞。镜检可见单核细胞浸润，心肌纤维肥大、变性、坏死和水肿。10%～20%病例中可于心肌细胞中观察到无鞭毛体假囊。窦房结和房室结，希氏束右支和左前支也常有炎症累及。巨食管或巨结肠时镜检改变与心脏相似。巨结肠时肠肌层神经节细胞减少较显著，十二指肠、输尿管和胆道系统也可见此改变。免疫组化可见交感及副交感神经末梢儿茶酚胺类减少和乙酰胆碱酶活性降低。
【临床表现】
一、潜伏期
本病潜伏期不明，可能在一周以上。
二、急性期
此期常被忽视（约95%的患者在感染克氏锥虫后无症状），但外周血涂片中可找到病原体。出现症状者多为15岁以下儿童，尤以1～5岁多见，且多因锥蝽咬伤引起。锥虫侵入部位可形成红斑和硬结，称为恰加斯结节（chagoma），一般可持续存在数周。若侵入部位在结膜，则可见单侧眼睑肿胀，肿胀系组织中粘液样物沉积所致，故为非凹陷性，同时可见同侧睑结膜炎与耳前淋巴结炎，称为罗曼尼亚征（romana sign），是本病早期的特征性表现。其他急性症状还包括发热，皮疹，肌肉关节痛，嗜睡，腹泻，水肿，全身淋巴结肿大，肝脾肿大，呼吸紊乱，发绀，昏迷等。
三、隐匿期
绝大多数急性期症状和体征在数周至数月时间内自发的逐渐消退。此期无任何临床症状和体征，显微镜检查外周血涂片亦难以发现克氏锥虫，但特异性抗体存在。50～70%患者停留于此期，持续终身，不再发病。在免疫抑制如AIDS患者中，外周血中可找到克氏锥虫。
四、慢性期
约1/3患者经历隐匿期后逐渐进入慢性期，常发生于感染后10～20年。其中约94.5%患者可累及心脏，称为恰加斯心脏病。表现为心悸，眩晕，心前区不适，甚至晕厥等，多由心律不齐，包括室外早搏、心动过速、传导阻滞等所致。查体可见不规则脉，心音遥远，偶可及奔马律。而后可逐渐发展至心肌肥大或心力衰竭（多为右心衰）。可见心脏增大，伴见充血性肝肿大和外周性水肿。部分患者可见食管和结肠扩张，继而形成巨食管（megaoesophagus）和巨结肠（megacolon）。其中尤以巨食管多见，表现为吞咽苦难，胸痛及食管反流症状等；而巨结肠患者可见腹痛和长期便秘。恰加斯心脏病、巨食管、巨结肠可见于同一患者。此外，少数患者还伴有交感神经和副交感神经末梢损伤。
【并发症】
部分急性期患者可发生伴有心力衰竭的急性心肌炎和伴有癫痫样抽搐的急性脑膜脑炎。慢性期见恰加斯心脏病者可有附壁血栓形成，继发肺、脑等器官栓塞；巨食管患者可有继发性肺炎，唾液腺肥大和食管癌等；巨结肠患者可伴肠扭转、肠梗阻和肠穿孔等。
【辅助检查】
一、显微镜检查
急性期于外周血抗凝后或血沉棕黄层查活动锥鞭毛体，或制厚、薄血涂片，姬姆萨染色后观察锥虫。
二、病原分离鉴定
可用血液接种鼠体或于NNN培养基培养，或用接种诊断法，使人工饲养的未受感染锥蝽饲食受检者血液，4周后查锥蝽肠道内有无锥虫。
三、免疫学诊断
包括间接荧光抗体技术（IFA）、间接血凝实验（IHA）和ELISA等，有较高的灵敏度。
四、PCR
克氏锥虫小环kDNA的可变区及小外元基因（miniexon gene）可作为PCR检测的有效目标序列。
五、外周血象
急性期可见白细胞增多，血沉加快等。
六、其他检查
累计心脏时，心电图多见右束支传导阻滞，左前半分支阻滞，A-V延长，T波改变，Q波异常等。X线检查和超声心动可见心脏扩大；累计食管时，钡餐检查可见排空减缓和食管扩张；结肠受累时，钡灌肠可见结肠扩张。
【诊断】
一、诊断依据
1、流行病学资料
疫区居民或在疫区居留过的非流行区人员（应有充分的克氏锥虫接触史。通常疫区旅行并不说明充分接触克氏锥虫，而输注慢性恰加斯病患者的血液或接受其器官，可认为是充分暴露）。
2、临床症状
2.1发热，厌食，淋巴结炎，轻度肝脾肿大，心肌炎，局部出现炎症性结节称为恰加斯肿(chagoma) 。
2.2 心悸，心肌肥大等。巨食管，巨结肠，消瘦等。
3、实验室检查
3.1 显微镜检查 抗凝血查见活动锥鞭毛体，或制厚、薄血涂片，姬姆萨染色后观察到锥虫。（适合急性期诊断）
3.2 免疫学检测
3.2.1 ELISA法（参见"Chagatest ELISA recombinante v.3.0."试剂盒操作说明）检测阳性。
3.2.2 免疫层析试条法（参见CHAGAS STAT-PAK™试剂盒操作说明）检测阳性。
二、诊断标准
1、疑似病例 符合1和2.1条者为疑似急性期病例；符合1和2.2条者为疑似慢性期病例。
2、临床诊断病例 相应疑似病例并符合3.2条。
3、确诊病例 相应疑似病例并符合3.1条。
三、鉴别诊断
恰加斯心脏病需与高排血量心力衰竭、产后心力衰竭、急性风湿热、心瓣膜病、先天性畸形及急性心肌炎等相鉴别，心电图和超声心动图及查克氏锥虫特异性抗体有助于鉴别；慢性期出现的巨食管需与食管癌相鉴别；巨结肠需与先天性巨结肠等相鉴别。
【治疗】
一、病原治疗
急性期进行抗锥虫治疗，可降低锥虫血症，缩短临床病程并降低急性期死亡率。急性期患者应及早进行抗锥虫治疗。有效药物为硝呋莫司，成人8～10mg/kg/d，分四次口服；1～10岁儿童，15～20mg/kg/d,分四次口服；11～16岁儿童12.5～15mg/kg/d，分四次口服，疗程为3～4个月。或苄硝唑5～7mg/kg/d，疗程为2个月。长期服用两药有较强副作用，包括皮疹，胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛等及神经系统症状，如失眠定向力障碍、感觉异常、多发性神经炎等。停药后不良反应可逐渐消失。而隐匿期及慢性期是否该行抗锥虫治疗，至今仍存在较大争论，部分实验表明抗锥虫治疗可改善预后。
二、对症治疗
频发室早的患者可给予抗心律失常药物，如胺碘酮；完全心脏传导阻滞可安置心脏起搏器，病情严重者可行心脏移植；巨食管早期可行气囊扩张术，病情较重患者可行肌切除术；巨结肠早期可使用缓泻药或灌肠，病情严重者可行结肠部分切除术。
【预后】
急性期患者病死率约为1/2500~1/5000，多由急性心肌炎或脑膜脑炎引起。慢性期累及心脏，预后多不良，可据多项检测综合评价其预后（见表1、2）。
表1：恰加斯病危险因素
危险因素 分值
NYHA Ⅲ或Ⅳ级 5
心脏肥大 5
壁运动异常 3
非持续性室速 3
心电图低电压 2
男性 2
表2：恰加斯病的预后
总分 10年内死亡风险
0~6 10%
7～11 40%
12~20 85%
【预防】
改善居住条件和房屋结构，如在建筑物的墙面涂敷石灰等涂料，修复和更换屋顶等，或室内喷洒杀虫剂，可防止锥蝽在室内孳生和栖息。尽可能消灭动物储存宿主。旅游者应避免在简陋居所睡眠，可使用蚊帐或杀虫剂。为避免输血传播恰加斯病，血库该进行血液的克氏锥虫血清学检查，亦可在输血前24小时于血液内加入1:4000的龙胆紫以杀灭锥虫。另外对献血者、器官提供者及孕妇应及时行血清学检查。
