一、事件概要
2019年11月28日，中国农业科学院兰州兽医研究所（以下简称兰州兽研所）口蹄疫防控技术团队2名学生检测出布鲁氏菌抗体阳性。11月29日该团队布鲁氏菌抗体阳性的人数增加至4人，随后该团队学生集体进行了布鲁氏菌抗体检测，陆续检出抗体阳性人员，导致全所在读学生的担心，不少学生自行前往医院或疾控中心进行布鲁氏菌抗体检测。
截至12月25日16时，兰州兽研所学生和职工血清布鲁氏菌抗体初筛检测累计671份，实验室复核检测确认抗体阳性人员累计181例。抗体阳性人员除一名出现临床症状外，其余均无临床症状、无发病。
二、工作开展情况
兰州兽研所布鲁氏菌抗体阳性事件发生后，甘肃省委、省政府高度重视，林铎书记、唐仁健省长多次作出批示要求，林铎书记先后两次在省委常委会上进行安排部署，唐仁健省长召开会议进行专题研究，省政府成立了由分管卫生健康和农业农村工作的副省长任双组长、相关部门为成员单位的处置协调领导小组，下设6个专项工作组，通过会议研判、现场指导、综合调度，全力开展溯源调查、检测诊疗、流行病学调查、科普宣传、回应社会关切等工作，并关闭了兰州兽研所所有实验室，停止相关实验活动。省卫生健康委在兰州市二级以上医疗机构开设绿色通道，为需治疗的抗体阳性人员提供规范化治疗。国家卫生健康委、农业农村部给予及时有力指导，先后派出40多名专家赴兰，与省市专家组成调查组，对事件进行全面调查，指导开展了流行病学调查、实验室检测、医学观察、心理咨询和源头追溯等工作。
三、调查过程和结果
以国家、省市专家为主的调查组，对兰州兽研所及相邻的中牧兰州生物药厂的生物安全管理制度执行，设施设备运行维护和菌毒种，实验样本的采集、使用、保存、销毁以及布鲁氏菌相关的科研生产等情况进行了全面调查，对兰州兽研所实验楼、实验动物、职工食堂、2016年以来研究生入学时留存的血清标本以及中牧兰州生物药厂周边区域环境、相关人员进行了抽样检测。
综合各方面调查检测结果，专家组认为：2019年7月24日至8月20日，中牧兰州生物药厂在兽用布鲁氏菌疫苗生产过程中使用过期消毒剂，致使生产发酵罐废气排放灭菌不彻底，携带含菌发酵液的废气形成含菌气溶胶，生产时段该区域主风向为东南风，兰州兽研所处在中牧兰州生物药厂的下风向，人体吸入或粘膜接触产生抗体阳性，造成兰州兽研所发生布鲁氏菌抗体阳性事件。此次事件是一次意外的偶发事件，是短时间内出现的一次暴露。造成此次事件的中牧兰州生物药厂布鲁氏菌疫苗生产车间已于2019年12月7日停止生产。
12月份以来，兰州大学学生和教职工中陆续检出抗体阳性，目前共检测3365人次，检出布鲁氏菌抗体阳性22人，阳性率0.65%，经流行病学调查，其中有6人曾于今年7月份在兰州兽研所有过活动，其余的检出阳性人员符合兰州市城关区布鲁氏菌病流行趋势。
四、下一步工作措施
下一步，我们将在省委、省政府的领导下，在农业农村部和国家卫生健康委专家的指导下，继续依法、科学、规范开展相关工作。
及时做好检测诊疗工作。专家组认为，兽用疫苗菌株为人工减毒的弱毒菌，且含菌气溶胶经过一定距离扩散后，人吸入或粘膜暴露的剂量低，一般没有症状，个别出现轻微症状，经规范治疗，预后良好。省卫生健康委在兰州市二级以上医疗机构已开设了绿色服务通道和咨询热线，中牧兰州生物药厂周边居民可自愿到医疗机构进行相关免费咨询、检测和治疗。
立即开展污染源的整治整改。责成中牧兰州生物药厂以布鲁氏菌病疫苗车间为重点，立即对全厂执行《兽药生产质量管理规范》开展全面检查，限期整改，未经行业主管部门验收，布鲁氏菌病疫苗车间不得恢复生产。对事件进一步做好调查处置工作，进展情况随时向社会公布。
对群众关心关注的相关问题，农业、卫生相关专家进行的解答附后。
甘肃省卫生健康委员会
甘肃省农业农村厅
兰州市人民政府
2019年12月26日
